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■契約者名・会員番号・ご連絡メールアドレス
会員番号
[必須] 		半角英数字で入力してください。
契約者名（漢字）
[必須] 		姓　 名 漢字で入力してください。
例）　阪神　太郎
契約者名（フリガナ） 姓　 名 カタカナで入力してください。
例）　ハンシン　タロウ
ご利用のコース
[必須]
ご連絡メールアドレス
[必須]
(再入力) 		半角英数字で入力してください。
■ご登録いただいている情報をご記入下さい
郵便番号
[必須] 		- 半角数字で入力してください。
例）　553-0001
都道府県
[必須] 		例）　大阪府
住所（市・区）
[必須] 		全角文字で入力してください。
例）　大阪市福島区
住所（町名以降）
[必須]
丁目 番地 号 		町名は全角文字で丁目・番地とは分けて入力してください。
例）　海老江
　　　 1 丁目　1 番地　31 号
ビル・アパート名
棟　部屋番号 		ビル・アパート名は全角文字で、棟・部屋番号は半角英数字で入力してください。
例）　阪神野田センタービル
自宅電話番号
[必須] 		-- 半角数字で入力してください。
例）　06-1234-1234
FAX番号 -- 半角数字で入力してください。
例）　06-1234-4321
緊急連絡先 -- 半角数字で入力してください。
例）　090-1234-5678
■変更内容をご記入下さい(変更する項目のみご記入ください)
変更区分
[必須] 		ADSL設置場所のみ変更する。
連絡先とADSL設置場所、両方とも変更する。
郵便番号
[必須] 		- 半角数字で入力してください。
例）　553-0001
都道府県
[必須] 		例）　大阪府
住所（市・区）
[必須] 		全角文字で入力してください。
例）　大阪市福島区
住所（町名以降）
[必須]
丁目 番地 号 		町名は全角文字で丁目・番地とは分けて入力してください。
例）　海老江
　　　 1 丁目　1 番地　31 号
ビル・アパート名
棟　部屋番号 		ビル・アパート名は全角文字で、棟・部屋番号は半角英数字で入力してください。
例）　阪神野田センタービル
自宅電話番号
[必須] 		-- 半角数字で入力してください。
例）　06-1234-1234
FAX番号 -- 半角数字で入力してください。
例）　06-1234-4321
緊急連絡先 -- 半角数字で入力してください。
例）　090-1234-5678
■お引越し情報をご記入下さい
お引越し日
[必須] 		西暦年 月 日 半角数字で入力してください
ADSL回線電話番号
[必須] 		-- 半角数字で入力してください。
例）　090-1234-5678
回線名義人（漢字）
[必須] 		姓　 名 漢字で入力してください。
例）　阪神　太郎
回線名義人（フリガナ）
[必須] 		姓　 名 カタカナで入力してください。
例）　ハンシン　タロウ
回線開通日
[必須] 		西暦年 月 日 半角数字で入力してください
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